tendinitis tibial posterior

Tendinitis tibial posterior

Tendinitinits tibial posterior

Anatomía

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El músculo tibial posterior se origina en la cara posterior de la tibia y peroné para dirigirse hacia abajo y hacia la parte interna del tobillo donde ya se convierte en tendón. Este tendón se va a insertar principalmente en el escafoides aunque también dirige alguna expansión a la 1ª y 2ª cuña y a la base de los 3º,4º y 5º metatarsianos.

Está inervado por el nervio tibial posterior.

musculo tibial

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Este tendón está envuelto por una vaina que le protege del roce contra el hueso, evitando de esa manera que se fuera desgarrando.

La función del tibial posterior va a variar dependiendo de si nos encontramos en cadena cinética cerrada o abierta. Esto es, si estamos apoyando el pie o no.

Si nos encontramos en descarga, el tibial posterior va a llevar el pie hacia la inversión y flexión plantar (llevará el pie hacia dentro).

Cuando estamos de pie, el tendón va a sujetar el arco interno del pie, sobre todo cuando todo el peso corporal esta encima de él. Consideramos así a este músculo controlador de la pronación y encargado de absorber el impacto contra el suelo debido a una contracción excéntrica.

Además, es otro de los músculos encargados de ayudar al despegue del pie.

Incidencia

La tendinitis tibial posterior es una de las patologías más habituales en la gente que corre, debido a su gran función de sostén del arco longitudinal interno o antipronador. En una carrera continua se le va a exigir un gran esfuerzo al tendón de forma repetida lo que va a ocasionar tenosinovitis (líquido dentro de la vaina) y tendinitis y/o tendinosis (inflamación aguda o deterioro del colágeno del tendón).

En personas que no practican este tipo de deportes de impacto, la incidencia es mayor en mujeres con respecto a los hombres en una razón de 3 a 1, sobre todo a partir de los 40 años, con sobrepeso e historia de diabetes y trastornos circulatorios

Causas

razon

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Como una de las principales causas podemos citar el hecho de que existe un área de menor vascularización del tendón en la parte posterodistal del maléolo medial del tobillo. La pronación excesiva contribuye a aumentar las fuerzas de compresión de dicho tendón contra la superficie distal de este maléolo, influyendo en su resistencia y vascularización.

Otras posibles causas o factores de riesgo que podrían dañar el tendón del tibial posterior son:

  • Un traumatismo o una fractura maleolar podría provocar una rotura del tendón.
  • Un aumento de la carga del pie por sobrepeso o un sobreuso.
  • Una artritis inflamatorias
  • Una enfermedad vascular, artritis reumatoide…

 

Cuadro clínico

La disfunción del tendón del tibial posterior se clasifica en 4 fases o estadíos:

-Fase 1.Asintomático. Generalmente hay subyacente un defecto biomecánico que puede provocar síntomas mínimos.

-Fase 2.Tendinitis. Ligera debilidad. Hay una discreta cojera.

-Fase 3.Tendinosis, disfunción importante. Puede haber desgarro, debilitamiento o rotura parcial. Los pacientes, generalmente presentan el medio pie en pronación y el retropié en abducción.

-Fase 4.En esta fase la progresión es muy rápida, es el estadío final de la evolución de la lesión. Gran impotencia funcional con dolor y rigidez. Habitualmente debuta con edema difuso, hiperalgesia (sensación aumentada del dolor), sensación de debilidad y pérdida gradual del arco longitudinal interno. La movilidad está muy limitada.

Si esta lesión del tibial posterior se mantiene en el tiempo podría darse el caso de formarse el denominado “pie plano adquirido del adulto”, debido a que si el tendón se elonga o rompe, se perdería a función tan importante de sostener el arco longitudinal interno.

Otra clasificación frecuente de esta disfunción se haría en función de su duración:

Aguda: de cero a dos semanas; la lesión puede estar sin diagnosticar. Normalmente hay edema y dolor en la parte medial del tobillo. También puede presentar cierta debilidad muscular.

Subaguda: de dos semanas a seis meses; Suele haber dolor y edema a lo largo del arco medial y en el recorrido del tibial posterior. Puede haber síntomas del síndrome del túnel tarsiano. Generalmente no hay dolor con la movilización de las articulaciones subastragalina y mediotarsiana. La marcha puede ser anormal, con abducción del retropié, pérdida de la supinación y falta de propulsión.

Crónica: más de seis meses. Unilateral, pie plano rígido. En estadios avanzados puede trasladarse los problemas a la región lateral del seno del tarso como consecuencia de la progresión del calcáneo valgo que choca con el peroné provocando una periostitis, tendinitis peroneal o tendinitis subastragalina.
Dentro de las lesiones del tibial posterior, las más frecuentes son:

  • Avulsión o arrancamiento del tendón de su inserción en la tuberosidad del escafoides.
  • Rotura intra-sustancia del tendón.
  • Desgarro longitudinal con elongación y sin rotura completa.
  • Tendinitis aislada del tendón del tibial posterior (sin desgarros).

Diagnóstico

Clínicamente la lesión se caracteriza por tumefacción difusa, dolor y calor en la parte medial del tobillo y a lo largo del trayecto del tendón. Generalmente el paciente se queja de una pérdida paulatina del arco longitudinal medial que generalmente provoca un excesivo desgaste medial de la suela del calzado.

Para un correcto diagnóstico será necesario una buena palpación. La presión sobre el tendón del tibial posterior provoca dolor. Si hay una rotura parcial o completa se puede evidenciar también. La evaluación del tendón se puede hacer pidiéndole al paciente que haga resistencia a una fuerza abductora o separadora aplicada al antepié mientras el pie se encuentra en una posición de flexión plantar y aducción. Esto hace que el tendón se vuelva más prominente y sea más fácil su palpación.

Normalmente cuando el agente causal ha sido un traumatismo y existe una rotura parcial o completa del tendón, el dolor lo experimentará más en la tuberosidad navicular. Por otra parte, cuando exista una lesión por sobreuso con degeneración del tendón, el dolor aparecerá más en la parte distal del maleolo medial.

Será útil también para el diagnóstico el realizar un balance muscular. Cualquier debilidad se puede evaluar sujetando el pie en una posición de eversión e indicándole al paciente que lo invierta o lleve hacia dentro contra resistencia.

Valorando al paciente desde atrás podemos observar tumefacción en la parte inferior del maleolo y el clásico signo de “demasiados dedos”. Debido a la abducción del antepié, se ven más dedos del pie en la parte lateral del pie afectado.
La prueba de la elevación del talón nos dará información sobre la fuerza de los tibiales posteriores. Primero se le indicará al paciente que levante el pie afectado del suelo y que sólo se apoye sobre el sano. Entonces le pediremos que se ponga de puntillas. Para ello necesitará estabilizar primero el retropié antes de completar esta acción. Esto se consigue con la inversión del retropié gracias a la acción del tibial posterior, los gemelos y el soleo . Cuando esto se intenta con el pie lesionado, la inversión inicial del retropié no se podrá hacer y será difícil para el paciente ponerse de puntillas.

ecografia

http://www.efisioterapia.net/articulos/ecografia-musculoesqueletica-es-una-herramienta-valida-el-razonamiento-clinico-fisioterapi

Estudios complementarios

  • Las radiografías sirven para evaluar cambios estructurales y comprobar si existe una alienación normal de los huesos implicados. Mientras progresa la enfermedad, pueden aparecer cambios artrósicos en la primera articulación metatarsofalángica.
  • La ecografía y la resonancia magnética serán las pruebas de elección para determinar el estado del tendón.

 

ptogatillo

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Tratamiento

Va a depender de la fase en la que nos encontremos. En una primera fase empezaremos con tratamiento conservador. Éste podrá constar de:

– Antiinflamatorios no esteroideos y aplicación de crioterapia para bajar la inflamación.

– Ultrasonidos y/o láser.

– Vendajes funcionales para reducir la tensión en los tibiales posteriores y quitarles carga de trabajo.

– Plantilla personalizada realizada bajo molde de escayola y previo estudio biomecánico de la pisada para corregir cualquier defecto que nos pudiera estar aumentando la tensión sobre el tendón.

– Potenciación muscular concéntrica y excéntrica del tibial posterior.

– Terapia manual (masaje, manipulaciones articulares, movilizaciones, tratamiento de los puntos gatillo…)para relajar la musculatura implicada, mejorar la movilidad…

En la imagen se puede apreciar el dolor provocado por la activación del punto gatillo correspondiente al tibial posterior.

Si el paciente no encuentra una gran mejoría tras 8 semanas de tratamiento conservador, podría plantearse el tratamiento quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico incluye la reparación del tendón, la realineación de los huesos del pie, o ambas. El cirujano de pie y de tobillo determinará cuál es la mejor solución para su caso específico.

Independientemente del procedimiento quirúrgico el pie se inmoviliza con un yeso moldeado en flexión plantar e inversión para prevenir la tensión y la tracción del tendón. La inmovilización es generalmente durante tres semanas. Después se inicia un movimiento pasivo gradual para prevenir las adherencias y tratamiento de fisioterapia.

BIBLIOGRAFIA

http://www.cto-am.com/retropie.htm

http://tulesiondeportiva.com/lesiones/pie/disfuncion-tibial/