plexo braquial

Parálisis Branquial Obstétrica (PBO)

¿Qué es el Plexo Branquial?

El plexo braquial es una red de nervios que transmite las señales desde la columna vertebral hasta el hombro, el brazo y la mano. Está formado por las raíces anteriores de C5 a T1. Usualmente C5 y C6 forman el Troco Primario Superior , la raiz C7 forma el Tronco Primario Medio y C8 y T1 forman el Tronco Primario Inferior . Cada unos de los Troncos primarios da un ramo anterior y otro posterior. Los ramos se combinan formando los Troncos Secundarios Lateral, Medial y Posterior . Aquí se originan los nervios terminales del brazo .

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Parálisis Braquial Obstétrica

La Parálisis braquial obstétrica (PBO) es una lesión en los nervios periféricos, concretamente en el plexo braquial, en el brazo, provocada por un traumatismo producido en el mecanismo del parto.

El plexo braquial es bastante superficial y está situado en una zona del cuerpo muy móvil, cerca de estructuras óseas, por lo que puede lesionarse con relativa facilidad. Esto es lo que ocurre en partos traumáticos, en los que el ginecólogo rota y tracciona con fuerza (con ayuda de fórceps generalmente) la cabeza del niño.

La PBO se asocia por ello a partos complicados donde en el momento de la expulsión del bebé, la cabeza ha salido, pero no así los hombros que quedan atrapados detrás de la sínfisis del pubis materno (distocia de hombros), y se tracciona con demasiada fuerza y de forma incorrecta. La PBO también puede ocurrir en un parto de nalgas al hacer tracción hacia un lado del tronco y el cuello mientras la cabeza queda en el interior óseo.

Ocurre en dos de cada mil nacimientos y algunos de los factores que aumentan el riesgo de producirse son:

  • Un parto prolongado y más aún instrumentado.
  • La hipertonía o contractura de los músculos pélvicos maternos.
  • La relajación de los músculos del feto debido al uso de anestesia profunda.
  • Obesidad de la madre y/o exceso del peso del feto.
  • Madres diabéticas…

Existen maniobras durante el parto destinadas a evitar esta dificultad en la extracción de los hombros. Una de las más empleadas es la maniobra de McRoberts donde en un 60% de los casos  resolvería la distocia. Consiste en la flexión de las piernas de la madre sobre el abdomen para liberar el sacro y para que el diámetro de la zona pélvica aumente mientras se hace una presión suprapúbica para hacer que el hombro del bebé baje un poco y se dirija de nuevo hacia el canal del parto.

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Cuadro Clínico y Clasificaciones

 

Los síntomas y pronóstico de esta lesión dependen del número de raíces nerviosas que hayan sido afectadas y de la gravedad del traumatismo.

Según la extensión de la lesión podemos distinguir varias categorías:

-Neuroapraxia: Consiste en un estiramiento del nervio que produce un bloqueo transitorio de la función del mismo. Se resuelve sin dejar secuelas en unas dos semanas. El 80-90 % de las PBO pertenecen a este tipo.

-Axonotmesis: Rotura del nervio periférico sin daño de la vaina que lo recubre. La recuperación espontánea es posible ya que el nervio tiene capacidad de regenerarse y la conservación de la vaina guía el crecimiento axonal en la dirección correcta.

 –Neurotmesis: Desgarro del nervio incluyendo la vaina. La recuperación espontánea será pobre. Los cabos del nervio crecerán hasta encontrarse pero en el camino se producirá un fenómeno de dispersión axonal que se traducirá en una conducción de la señal nerviosa muy deficiente.

 Avulsión: Arrancamiento de la raíz nerviosa directamente de su nacimiento en la médula. No existe posibilidad de recuperación espontánea (ya que la médula no tiene capacidad de regenerarse en ningún caso). Precisa intervención quirúrgica primaria en todos los casos.

 

El músculo denervado puede causar desequilibrios que se traduzcan en deformidades musculares y óseas en el codo y el hombro. Además, el desarrollo del brazo afectado puede verse comprometido  y provocar una extremidad más corta.

 

En función de cuáles hayan sido las raíces dañadas podemos distinguir los siguientes tipos de PBO:

Superior o Duchenne-Erb:

Lesión de la raiz C5-C6 y ocasionalmente C7.Es la más frecuente (aproximadamente el 50 % de los casos). Se traduce en una afectación de hombro, codo y , en caso de existir lesión de C7, extensión de muñeca. Dedos y manos con movimiento normal.

La postura típica del miembro afectado en los primeros días es el brazo pagado al cuerpo, codo extendido, hombro en rotación interna y muñeca flexionada y con desviación cubital.

Inferior o Dejerine-Klumpke:

Lesión de C8-T1. Muy poco frecuente. Comienza con una afectación total del miembro superior que evoluciona en poco tiempo hasta limitarse a la pérdida de la movilidad y la sensibilidad de los músculos intrínsecos de los dedos y de la mano.

Total:

Lesión de C5,C6, C7, C8 y T1. Se presenta el brazo en péndulo sin respuesta a los movimientos reflejos ni contracción muscular voluntaria. El déficit de la sensibilidad afecta a la totalidad del brazo.

-Media:

Lesión aislada de C7 (es la menos frecuente)

 

 

Lesiones asociadas

Existen una serie de lesiones asociadas en bastantes casos a la paralisis braquial obstétrica. Pueden presentarse una, varias o ninguna de estas lesiones. Dependerá fundamentalmente de la intensidad de la fuerza traumatizante que causara la PBO. De esta forma podemos encontrarnos:

– Fractura de clavícula. Es muy frecuente. En muchos de los casos se provoca voluntariamente con el instrumental obstétrico como medida para tratar de rotar los hombros del feto.

– Fractura humeral.

– Cefalohematoma.

– Parálisis facial.

– Luxación de cadera.

– Síndrome de Horner (raro trastorno que afecta a los nervios que van a la cara y el ojo)

– Lesión nervio frénico.

 

 

 

 

 

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Tratamiento Conservador

 

Incluye todas las técnicas de tratamiento no invasivas. Vamos a explicar brevemente las más utilizadas

 

Toxina Botulínica

Su efecto dura unos 3-6 meses. Se usa sólo en los casos en los que existe una co-contración de determinados músculos (se contrae a la vez un músculo o grupo muscular y sus antagonistas) por una reinervación anómala .Esto puede provocar alteraciones articulares y limitar la función del brazo. La técnica consiste en infiltrar toxina botulínica en el grupo muscular que esté más fuerte para debilitarlo temporalmente y aprovechar el momento para trabajar con la musculatura débil mediante ejercicios.

 

Férulas

Se utilizan para corregir limitaciones como la extensión del codo (la más frecuente),la supinación del antebrazo, la flexión de la muñeca o la posición incorrecta de los dedos.

Hay que tener en cuenta que no se usan en recién nacidos o bebes de pocas semanas y que se suelen colocar durante tiempos cortos o por las noches.

 

Movilizaciones pasivas

 

Consisten en la realización por parte del profesional sanitario o del familiar de una serie de movimientos de las diferentes articulaciones sin la participación del niño. Su objetivo es mantener la movilidad articular y la flexibilidad muscular.

Lo ideal es comenzar con ellas en cuanto sea diagnosticada la PBO, salvo que presente una fractura de clavícula, en cuyo caso se deberá esperar a que consolide.

Es recomendable realizarlas varias veces al día y unas 10 repeticiones cada ejercicio.

Tienen que ser ejercicios suaves, lentos, en todo el recorrido articular y sin provocar dolor.

 

Masaje terapéutico

En el brazo afectado el masaje nos ayuda a mejorar la circulación y el aporte de nutrientes a los músculos paralizados. Además normaliza el tono muscular y previene la aparición de contracturas.

En el brazo no afectado también es muy útil su aplicación ya que será frecuente la aparición de contracturas por sobre-solicitación.

Si existiera edema en el brazo, el drenaje linfático nos ayudaría a disminuirlo.

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Estimulación sensorial

Es importante que el brazo de nuestro bebé quede bien integrado en su esquema corporal. Para ayudar a conseguirlo debemos procurar que la mayor parte de los estímulos le lleguen por el lado afectado (hablarle o enseñarle juguetes…). Además podemos estimular el brazo con masajes, pequeños pellizquitos, pasándole una pluma…todo con el objetivo de que experimente el mayor número de sensaciones en dicho miembro superior.

 

Fisioterapia pediátrica neurológica

 

Las más habituales son la Terapia Vojta y la Terapia Bobath.

Terapia Vojta

Este método está pensado para “engañar” al cerebro haciendo posible que se muevan cadenas musculares que el cerebro no puede poner en marcha por la lesión.

El tratamiento se centra en colocar al niño en diferentes posturas, estimulando puntos específicos y oponiendo resistencia al movimiento que se desencadena. Esta resistencia facilita la aparición de funciones innatas que se desarrollan a lo largo del primer año de vida como son el gateo, el volteo y la marcha.

Debe realizarse un mínimo de tres veces al días, durante unos 15/20 minutos

 

Terapia Bobath

El Bobath se basa en inhibir el movimiento anormal (controlando el tono muscular, evitando compensaciones…) y facilitar el movimiento normal.

Tanto la repetición de los movimientos correctos como la inhibición de los patrones patológicos se deben realizar a lo largo de toda la jornada integrándolos en todos los aspectos de la vida diaria (se aplica cuando juega, en el baño, cuando come…).

 

Terapia acuática

Conviene empezar pronto para que el niño se habitúe al agua y lo vea como algo natural y com un juego. Una buena edad puede ser a los 6 meses.

En el agua conseguiremos movimientos que de otra forma no conseguiríamos o sería más complicado. A todo ello hay que sumar la relajación que les provoca, importante sobre todo cuando presentan contracturas.

Kinesiotape o vendaje neuromuscular:

Es un tipo de vendaje que no va a limitar el rango de movimiento y nos va a permitir reeducar el sistema neuromuscular y propioceptivo, mejorar la postura del bebé, facilitar el drenaje linfático, reducir el dolor, y acelerar el proceso de reparación de la lesión.

Tratamiento Quirúrgico

 

En algunos casos, para ayudar a la recuperación de movilidad y sensibilidad del brazo,será  necesario realizar intervenciones quirúrgicas que deben ser llevadas a cabo por cirujanos especialistas del plexo braquial y de la PBO.

 

BIBLIOGRAFIA