lesion de la triada

Lesión de la triada

DEFINICIÓN

La Triada Desgraciada llamada también Triada Infeliz, fue descrita por el doctor O’Donoghue y consiste en:

1)  Ruptura del ligamento colateral medial.

2)  Daño del meniscomedial.

3)  Ruptura del ligamento cruzado anterior.
Antes de explicar cómo se produce esta lesión tan frecuente entre los deportistas, vamos a recordar las estructuras anatómicas que se ven afectadas:

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ilustración:tufisio.net

MENISCOS
Son dos estructuras fibroelásticas con forma de media luna. Los encontramos entre el fémur y la tibia rellenando el espacio entre ambos. Tiene una cara superior cóncava que se adapta a la convexidad de los cóndilos femorales y una cara inferior plana que contacta con la meseta tibial.
Llevan a cabo la función de estabilización y amortiguación de las cargas e impactos que recibe la rodilla. Además hacen que la superficies articulares coincidan. Sirven de “tope” en los movimientos exagerados y ayudan a la lubricación y a la nutrición de la articulación a través del líquido sinovial al realizar movimientos de flexo-extensión y carga y descarga de peso.

Con la edad el menisco va perdiendo parte de su porcentaje de agua, la pérdida de hidratación implica una disminución en su elasticidad, un proceso degenerativo que hace la zona más frágil, facilitando su ruptura.

Son más frecuentes las lesiones del menisco interno que del menisco lateral.

 

 LIGAMENTOS LATERALES

 

El ligamento lateral interno y lateral externo se sitúan por fuera de la articulación y a ambos lados de la rodilla. Proporcionan estabilidad y refuerzan la articulación por los laterales. El ligamento colateral medial evita el movimiento de valgo excesivo y el lateral el de varo de rodilla.

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http://delgadotrauma.blogspot.com.es/2013/10/rodillas-del-nino-genu-varo-y-genu-valgo.html
Es más común la lesión del ligamento medial por dos razones; porque es menos móvil y porque el movimiento de valgo de rodilla es más frecuente en las actividades diarias y sobre todo en deportes como el fútbol o el esquí. En la mayoría de los casos las lesiones de estos ligamentos no necesitan cirugía,bastará con un buen tratamiento conservador.

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Los ligamentos son los encargados de evitar que la articulación se mueva más allá de los límites normales, y se lesionan en caso de que la articulación sobrepase el rango de movimiento permitido.
Además, dirigen el sentido del movimiento. Por tanto, se encargan de permitir la mayor movilidad articular sin comprometer la estabilidad.

 

LIGAMENTOS CRUZADOS
Están dentro de la cápsula articular (intraarticulares). Se encuentran en direcciones contrarias, de ahí su nombre. La función conjunta de ambos es la coaptación del fémur y la tibia para proporcionar estabilidad evitando movimientos extremos, más allá de los límites normales. Mantienen unidos y lo más próximos o cercanos estos dos huesos. No cicatrizan de forma espontánea en caso de rotura.

 

  • LCA: El ligamento cruzado anterior es el freno principal (en un porcentaje aproximado del 90%) al desplazamiento anterior de la tibia, limita la rotación tibial y la angulación externa e interna de la rodilla cuando está completamente estirada.

Las mujeres tienen una mayor propensión a lesionarse el LCA dadas sus características anatómicas: mayor laxitud articular, pelvis más ancha lo cual condiciona una rotación externa de la tibia, el lugar donde se aloja el LCA en la rodilla.

La lesion de este ligamento es muy frecuente sobre todo en deportes como futbolo esquí donde existen cambios bruscos de velocidad y cambios de dirección.

La lesión del LCA es muy habitual en la práctica deportiva sobre todo en deportes como el fútbol, el esquí o el baloncesto, debido a los cambios súbitos de velocidad durante la carrera, con cambios de dirección.

 

  • LCP: El ligamento cruzado posterior se tensa cuando la rodilla está en flexión. La lesión de este ligamento es menos frecuente y se suele producir por impacto directo sobre la rodilla, por caídas o por accidentes de tráfico en los que la rodilla flexionada impacta sobre el tablero del vehículo.

 

CAUSA
El mecanismo de rotura suele ser un cambio brusco de dirección de la rodilla al frenar de manera brusca. Un ejemplo gráfico de tal circunstancia es la realización de un mal apoyo de la extremidad tras un salto o bien, parar de manera precipitada durante una carrera
Los efectos de la rotura se traducen de manera clara en la expresión tan utilizada por los deportistas que la sufren de: “ se me ha quedado la rodilla clavada”
La suma de movimientos que se suceden en la extremidad lesionada son: rodilla en semiflexión, valgo forzado de rodilla y rotación externa de la tibia sobre fémur.

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SÍNTOMAS

Casi todos los lesionados aseguran escuchar un chasquido, audible también por las persona que les rodean. En el momento de la lesión, además de dolor intenso, el lesionado siente una gran inestabilidad en la rodilla, incapacidad de seguir la práctica deportiva e incluso incapacidad de caminar. Aparece además una inflamación moderada, limitación para doblar la rodilla y estirarla y una tendencia a mantenerla en semiflexión.

 

DIAGNÓSTICO

Dada la cantidad de estructuras involucradas en esta lesión, se realizarán diferentes pruebas para comprobar la integridad de los elementos implicados. Además de las pruebas físicas, será imprescindible una prueba radiológica para descartar fracturas o arrancamientos óseos a nivel de la inserción de los ligamentos y una resonancia magnética.

  • En el caso del ligamento cruzado anterior se realizará la prueba del cajón anterior, y la prueba de “Lachman“. La de Lachman está reconocida como la prueba clínica de mayor sensibilidad (87-98%) para diagnosticar una lesión del LCA.

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http://www.zonamedica.com.ar/categorias/medicinailustrada/rodilla2/maniobras.htm

  • Para valorar el estado del menisco medial o interno se pueden realizar diferentes pruebas como por ejemplo; “prueba de compresión de Apley“, “Mc Murray”, “Bragard” y “Steinmann I y II”). Además puede aparecer dolor a la palpación directa, también al subir escaleras e incapacidad de ponerse en cuclillas

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http://rotura-de-menisco.blogspot.com.es/2009/10/rotura-de-menisco-menisco-que-es-es-un.html

 

  • En el caso del ligamento lateral internoutilizaremos la prueba de “estrés de valgo“, al forzar el valgo, veremos la amplitud de movimiento y si existe un aumento de laxitud considerable en comparación con la extremidad sana, es muy probable que el ligamento esté lesionado.

 

 

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http://luisperezsqutesa.blogspot.com.es/2012/04/examen-fisico-de-las-extremidades.html

TRATAMIENTO
Debemos valorar el estado de cada uno de los elementos lesionados para realizar un tratamiento adecuado.

En las lesiones de ligamentos laterales de grado 1 y 2 el tratamiento es fundamentalmente conservador (no quirúrgico): inmovilización relativa e iniciar un proceso de rehabilitación lo antes posible, cuando el estado de la rodilla lo permita. Recordar que la lesión de grado 1 indica un sobre-estiramiento que comporta un nulo o mínimo desgarro y el grado 2 un desgarro o rotura parcial del ligamento. En las lesiones de grado 3 (rotura total del ligamento), la indicación será quirúrgica mediante sutura o fijación con grapas del ligamento, siempre acompañado de inmovilización y rehabilitación precoz.

Por su parte los ligamentos cruzados (intraarticulares), no cicatrizan de forma espontánea. En el caso que nos ocupa ahora, la lesión del ligamento cruzado anterior plantea una controversia terapéutica sobre si es imprescindible su intervención quirúrgica o no.
Para poder tomar una decisión al respecto se deben valorar un conjunto de factores importantes como son entre otros,la edad, el estilo de vida y el nivel de actividad física, deportiva y laboral del paciente. La decisión final se tomará teniendo en cuenta la opinión conjunta del médico traumatólogo, del fisioterapeuta y del propio paciente.

Lo más importante a tener en cuenta es el estado en el que ha quedado la rodilla, el grado de estabilidad que tenga después de la lesión.

Una rotura total del LCA no siempre es sinónimo de una rodilla inestable. Hay muchas personas que sufren una rotura aislada de este ligamento, pero su rodilla presenta una estabilidad óptima, ya que gozan de un excelente tono de la musculatura femoral, que protege y estabiliza la articulación.

En el caso de personas jóvenes, físicamente activas y/o deportistas profesionales, la intervención quirúrgica es imprescindible para seguir con el mismo nivel de actividad que se tenía antes de la lesión.

Sin embargo, en el caso de adultos mayores, que no se dedican profesionalmente al deporte y cuyo estilo de vida no exige un desgaste físico importante, la cirugía se puede evitar. En estos casos, se debe llevar a cabo un programa de rehabilitación intenso, orientado a conseguir la estabilización de la rodilla, basado en la potenciación muscular y la recuperación propioceptiva.

 

TRATAMIENTO QUIRURGICO

 

Las técnicas más utilizadas son:

Autoinjertos con dos opciones:
Plastias “hueso – tendón – hueso” a partir del tendón rotuliano. Obtenido del extremo inferior de la rótula, tendón rotuliano y tuberosidad tibial anterior. Esta zona de donde se obtiene el injerto se regenera por completo y al año muestra las mismas características que presentaba anteriormente.
– Plastias obtenidas de los tendones situados en la parte posterior de la rodilla (denominados “pata de ganso”).

Aloinjertos: Tendones obtenidos a partir de un cadáver.

TRATAMIENTO POST-OPERATORIO

Previo a la intervención
-Hielo para disminuir la inflamación: Los tres primeros días cada dos horas de 10 a 15 minutos. A partir de esos tres primeros días al menos tres veces al día.
– Evitar el apoyo de la pierna en esa semana posterior a la lesión, será necesario el apoyo de muletas.
– Si el tiempo de espera a la intervención se alarga. Se debe retomar la actividad para mantener la fuerza de la pierna. Es conveniente realizar actividades como la natación o, la bicicleta sin resistencia ( si la rodilla lo permite). Además de ejercicios de fortalecimiento de la pierna, se puede emplear la electroestimulación

Tras la intervención

El tiempo de recuperación variará entre 4 y 6 meses. A continuación planteamos un ejemplo de las pautas a seguir durante las primeras semanas. Sin embargo es FUNDAMENTAL el seguimiento por parte de un fisioterapeuta porque la recuperación de cada paciente puede variar.

 

1) Primera semana
– Reposo absoluto.
– Hielo: 15 minutos cada dos horas.
– Posibilidad de electroestimulación del cuadriceps y la musculatura posterior (isquiotibiales).
– Ejercicios activos de extensión de la rodilla e isométricos de cuadriceps
– Movimientos pasivos de la rodilla buscando la flexión, dentro del rango que nos permita la rodilla.
– Desplazamiento mínimo (siempre con muletas)

2) Segunda semana
– Desplazamiento con muletas (carga parcial)
– Hielo tres veces al día.
– Ejercicios activos de flexión de la rodilla (hasta 90º).
– Masaje drenante para disminuir la inflamación.
– Retirada de los puntos.

3) Tercera semana
– Movilización de la rótula
– Marcha sin muletas, reeducar la marcha.
– Ejercicios activos de flexión de la rodilla hasta el umbral del dolor.
– Ejercicios en piscina

4) Cuarta semana
– Flexión pasiva de la rodilla, forzándola, se suele trabajar entre los 90 – 110 º.
– Entrenamiento propioceptivo y de equilibrio.
– Ejercicios para potenciación de la pierna.
– Inicio de trabajo con bicicleta, buscando insistir también en la extensión de rodilla.

5)  Semanas posteriores:
– Ir forzando la rodilla hasta llegar a los rangos de movimiento habituales, tanto de flexión como de extensión.
– Ir aumentando poco a poco la intensidad de las actividades: trote suave, carrera…
– Los ejercicios propioceptivos son fundamentales para la correcta recuperación de la rodilla.
– Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura anterior y posterior de la pierna.
– Como se había citado el tiempo para retomar la práctica deportiva oscila entre 5 y 6 meses. Para la vida cotidiana y laboral está entre el 3 y 4 meses.
– La recuperación completa de la rodilla suele rondar período de un año.

Bibliografía

–                    http://fisioterapiasaludable.blogspot.com.es/2012/06/triada-infeliz-de-rodilla.html4

–                    http://www.fisioterapiabizitza.com/?p=108